Tabla de Contenido
COMPETENCIAS ESPERADAS
- Reconocer la importancia del diagnóstico oportuno
- Conocer los factores de riesgo
- Describir las maniobras físicas diagnósticas más importantes.
- Solicitar exámenes imagenológicos recomendados
- Estar al tanto con los métodos de prevención y tratamiento
DEFINICION
La displasia de la cadera (DC) es una alteración en el desarrollo y relación anatómica de los componentes de la articulación coxo-femoral: hueso iliaco, fémur, cápsula articular, ligamentos y músculos, secundaria a causas intrínsecas y/o extrínsecas, que condicionan una relación anormal de la cabeza femoral y el acetábulo.
La DC es un proceso evolutivo que en muchos niños se resuelve espontáneamente. Embriológicamente, el desarrollo de la cadera se completa en la semana doce de gestación.
Algunos autores todavía la denominan displasia del desarrollo de la cadera o luxación congénita de la cadera. Los componentes de la articulación coxo-femoral, se describen en la figura No 1.
Figura No 1. Componentes de la articulación coxo-femoral 6
Displasia de Cadera
EPIDEMIOLOGIA
La DC es una patología universal con diferente incidencia. En países desarrollados la frecuencia es de 2-3 casos por cada 1.000 nacidos vivos y en países en desarrollo varía entre 4-14 por cada 1.000 nacidos. Es más frecuente en el sexo femenino y en la cadera izquierda. En Bolivia la incidencia es de aproximadamente 4 casos por cada 1.000 recién nacidos vivos de acuerdo al SNIS-2004- . En el Hospital del Niño “Ovidio Aliaga Uría” de la ciudad de La Paz, la consulta por DC representa aproximadamente el 10 % del total de las consultas pediátricas.
La DC es un primer periodo dentro de la patología luxante de la cadera y la que discutiremos en este capítulo, puesto que abarca desde el nacimiento hasta los 6 meses y es donde se debe diagnosticarla para evitar secuelas posteriores. El segundo periodo o luxación propiamente dicha comprende desde el sexto mes hasta los dos años y el tercer periodo es la luxación inveterada y comprende desde los dos años en adelante.
ETIOPATOGENIA
La causa de la DC es multifactorial y en más del 50% de casos la etiología es desconocida. Al nacer, la cadera es más “luxable” que luxada. La DC suele desarrollarse después del parto y por lo tanto es postnatal y no congénita. Al contrario de la luxación teratológica que ocurre durante la vida intrauterina y por lo tanto es congénita.
La DC está determinada por múltiples factores que actúan sobre la cadera o su aparato de sostén, el cual, puede ser normal o presentar laxitud aumentada y causan su desarrollo y relación anatómica anormal. Aunque los factores genéticos y hormonales juegan un papel importante en su etiología, actualmente se considera que la causa primaria es la restricción intrauterina de los movimientos fetales al término de la gestación.
La DC izquierda es más común porque la mayoría de los fetos al final de la gestación permanecen en posición occipito-anterior izquierda, que coloca a la pierna y cadera izquierda contra la columna vertebral de la madre, generando una presión adicional sobre la misma y que induce a un moldeado y distorsión de la articulación, incrementando su susceptibilidad a luxarse. Por lo tanto, la DC es más habitual en el lado izquierdo por ser el lado presionado por la columna vertebral materna.
Otras presentaciones como la de nalgas resultan en DC única o bilateral
FACTORES DE RIESGO
Entre los factores de riesgo debemos considerar factores predisponentes y precipitantes.
Factores predisponentes
Mencionamos los siguientes:
Genéticos. La herencia es el factor más importante aunque no está claramente definida su transmisión, la historia familiar incrementa en 3-4 veces la posibilidad de la enfermedad.
Sexo. Existe 3-4 veces mayor incidencia en el sexo femenino.
Laxitud ligamentaria familiar. Predispone y facilita la DC.
Raza. La DC es mas frecuente en la raza blanca e infrecuente en la raza negra.
Edad gestacional. Infrecuente en prematuros, quizás por mínima restricción intrauterina.
Tabaquismo materno? Implicado en recientes estudios que demuestran su mayor incidencia.
Factores desencadenantes
Incluyen a factores mecánicos y hormonales, señalamos los más importantes:
A. Factores mecánicos:
Primiparidad
Presentación de nalgas
Macrosomia
Embarazo múltiple
Oligoamnios
Parto por cesárea
Forma de la pelvis femenina
Anomalías uterinas
Extensión brusca de las caderas del recién nacido
Envoltura rígida del neonato con las caderas en aducción y extensión, que limita la movilidad de la cadera, práctica cultural errada y común en el área andina de nuestro país. Figura No 2.
Figura No 2
Envoltura rígida por tradición local
Eduardo Mazzi
E. Mazzi
B. Factores hormonales:
Estrógenos maternos excesivos que producen relajación de la cápsula articular y malposición de la articulación.
Progesterona materna que induce en útero la producción de relaxina, hormona que disminuye la resistencia a la tracción de los ligamentos de la articulación.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Al nacimiento no existen signos ni síntomas clínicos característicos y los que pueden estar presentes son la extrema flaccidez o rigidez de las extremidades, de manera que un examen clínico inicial puede conducir a errores, por lo tanto, debe repetirse periódicamente.
El clic o chasquido de la cadera puede ser normal en el lactante.
Tardíamente o cuando el niño ya camina, ayudan a sospechar la enfermedad: la asimetría de pliegues inguino-crurales o glúteos, las extremidades con longitud desigual, la marcha de pato, la cojera, el caminar de puntillas y una lordosis lumbar acentuada.
DIAGNOSTICO
El diagnostico se basa en una historia sugestiva de DC y un examen físico correcto.
La exploración en el neonato debe ser cuidadosa y gentil con la madre y el hijo, éste debe estar tranquilo y relajado en un ambiente tibio, en decúbito dorsal sobre una mesa de exploración firme. Se necesita paciencia y mucha experiencia.
Iniciar el examen en busca de signos de irregularidades de la cabeza, secundarios a la restricción intrauterina como ser la plagiocefalia o tortícolis, además puede haber escoliosis o deformidades de los pies (pie bot, pie talo).
El lado afectado suele exhibir más vernix caseoso en el pliegue inguinal que es más profundo que el lado sano.
Maniobras diagnosticas
El procedimiento más común para identificar la DC es un examen físico de las caderas, el cual consiste en aplicar presión mientras éstas se mueven y escuchar para advertir si hay algún chasquido, sonidos sordos o crujidos (clic, clanc, cloc).
La abducción de las caderas se evalúa con la pelvis afianzada, agarrando ambas piernas y colocando la punta de los dedos sobre los trocánteres mayores. Las caderas son flexionadas 90 grados y suavemente y en forma simultánea se abduce progresivamente al máximo posible. Una cabeza femoral dislocada se siente al relocalizarse como un “chasquido” o sensación de resbalar durante la abducción. Mencionamos las maniobras más utilizadas:
Limitación de la abducción. Útil después de los 12-14 días de vida, cuando el neonato ha recuperado su tono muscular normal; es el signo más demostrativo en el lactante menor, considerándose limitación anormal cuando la abducción es inferior a los 60 grados. Esta maniobra puede realizarla con habilidad el personal de salud, es fácil de aplicarla en forma rutinaria y la de mayor utilidad diagnóstica. Figura No 3.
Figura No 3
Limitación de la abducción de caderas
Limitación de la abducción de caderas
La maniobra de Ortolani, es una prueba que se utiliza para detectar la luxación de la cadera. Se la realiza con el neonato en decúbito supino y relajado; se flexionan las caderas y rodillas y se unen las rodillas. Luego el examinador coloca una mano sobre cada rodilla del neonato, con el dedo medio sobre el trocánter mayor y el pulgar sobre la cara medial del muslo. Cuando se realiza la abducción, la cabeza del fémur luxada se vuelve a deslizar en el acetábulo y se percibe un ruido audible o palpable “clanc” o “cloc” fuerte y notaremos el resalte del muslo. Se debe recalcar que un clic (sin un “cloc” o “clanc” y sin movimiento de de la cabeza femoral) no indica luxación de la cadera. La maniobra de Ortolani traduce una luxación y coloca una cadera luxada nuevamente en el acetábulo. Maniobra útil sobre todo hasta los 3-4 meses de vida. Figura No 4.
Figura No 4
Maniobra de Ortolani
La maniobra de Barlow, es una prueba a la inversa de la prueba de Ortolani. Cuando se unen las rodillas, se puede percibir el deslizamiento de la cabeza femoral fuera del acetábulo. Esta maniobra intenta comprobar la luxabilidad de una cadera puesto que impulsa una cadera luxable fuera del acetábulo. Figura No 5.
Figura No 5
Maniobra de Barlow
La maniobra de Barlow, es una prueba a la inversa de la prueba de Ortolani. Cuando se unen las rodillas, se puede percibir el deslizamiento de la cabeza femoral fuera del acetábulo. Esta maniobra intenta comprobar la luxabilidad de una cadera puesto que impulsa una cadera luxable fuera del acetábulo. Figura No 5. Figura No 5 Maniobra de Barlow
Signo de Galeazzi, es tardío y se debe al acortamiento de una extremidad, se manifiesta por la distinta altura a la que se encuentran las rodillas cuando se juntan los pies del niño colocado en decúbito supino, estando flexionadas las caderas y rodillas. Figura No 6.
Signo de Galeazzi
Dr. C. Fuentes. Hospital del Nino “Dr. Ovidio Aliaga Uria”.
La asimetría de los pliegues inguino-crurales oglúteos es un signo no específico y generalmente tardío y presente en casos de displasia unilateral; muchos niños normales la presentan y cobra importancia en el lactante mayor y niños mayores, quienes en el lado luxado presentan un ascenso del pliegue glúteo-femoral. Figura No 7.
Figura No 7. Asimetría de pliegues glúteos
Asimetría de pliegues glúteos
Es importante considerar que el examen físico puede resultar equívoco en la detección de la DC, aun en manos de profesionales experimentados; además en nuestro país como en otros en vías de desarrollo, la mayoría de los primeros exámenes neonatales son efectuados por médicos o personal paramédico sin experiencia en las diferentes pruebas diagnósticas, por lo que recomendamos que todos los niños sean sometidos a una pesquisa con el método de imágenes más adecuado.
PRUEBAS AUXILIARES
Estudios radiográficos
Se aconseja realizar radiografía AP de pelvis con los miembros inferiores en posición neutral alrededor del tercer mes de vida, puesto que antes las estructuras cartilaginosas no son visibles a los rayos-x- y aún no se han producido cambios estructurales secundarios.
En una radiografía de caderas se trazan dos líneas de referencia. Una horizontal (Hilgenreiner) que une dos puntos marcados por el cartílago triradiado y otra vertical (Perkins) que se traza en forma perpendicular por el borde externo del acetábulo. Los parámetros radiológicos que se consideran con mayor frecuencia son:
El índice acetabular (IA) que es el ángulo formado por la línea en- Y- o de Hilgenreiner (línea horizontal que une los cartílagos triradiados) y una línea oblicua que sigue el borde del acetábulo, considerándose normal un ángulo menor de 28 grados.
El arco de Shenton, que se encuentra normalmente sin interrupciones y es la línea que prolonga el borde inferior del cuello femoral en coincidencia con el borde superior del agujero obturador.
Los núcleos de osificación de la cabeza femoral, que normalmente están ubicadas en el cuadrante inferior izquierdo. Figura No 8.
Figura No 8
Aspectos radiológicos de la DC
Aspectos radiológicos de la DC
También se puede evaluar la triada de Putti que considera los siguientes parámetros:
Hipoplasia del núcleo de osificación de la cabeza femoral
Oblicuidad del techo cotiloideo
Diastasis externa de la extremidad superior del fémur .Figura No 9.
Figura No 9
Triada de Putti. Severa DC*
* Dr. Luis Alberto Torrico. Hospital del Nino “Ovidio Aliaga Uria
* Dr. Luis Alberto Torrico. Hospital del Nino “Ovidio Aliaga Uria
Estudios ecográficos. Se aconseja realizarlos antes del tercer mes de vida. Se ha establecido y se recomienda tanto el estudio ecográfico estático como el estudio dinámico o de tiempo real en el diagnóstico precoz de la DC, ya que evalúa la estabilidad de la cadera y el desarrollo del acetábulo, siempre y cuando sea efectuada por personal experimentado para evitar interpretaciones erróneas. La clasificación de Graf basada en la morfología ultrasonográfica del acetábulo óseo y cabeza femoral, determina la normalidad o anormalidad de la cadera y el estudio tiempo real mejora las posibilidades diagnósticas. Figura No 10 y No 11.
Figura No 10
Ecografía. Ecografía estática y dinámica
Ecografía estática y dinámica
Figura No 11.
Ecografía. Clasificación de Graf
Ecografía. Clasificación de Graf
En nuestro medio, recomendamos efectuar en forma rutinaria radiografía de todos los niños alrededor del tercer mes de vida, puesto que todavía no contamos con la suficiente experiencia ni equipo de ultrasonido adecuado. Además la radiografía tiene la ventaja de ser un método sencillo, de bajo costo, fácil interpretación y disponible en la mayoría de nuestros hospitales.
Muchos autores consideran a la ecografía un excelente método complementario de la radiografía, pero no sustitutivo.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
La DC es una anomalía que está presente en los primeros días de vida o desarrollarse posteriormente.
Podemos diferenciar la displasia clásica o habitual y la displasia teratológica.
La DC del tipo habitual puede ser:
Subluxable o laxa. Es la inestabilidad primaria en que la cabeza femoral aunque deslizable, siempre está dentro del acetábulo.
Subluxada. La cabeza femoral está dentro del acetábulo, aunque, aún en reposo, se aleja del suelo del mismo. Traduce una inestabilidad mayor con desplazamiento parcial de la cabeza femoral.
Luxable. En reposo la cabeza femoral se encuentra bien ubicada, pero, manualmente, es desplazable fuera del acetábulo.
Luxada. La cabeza femoral se encuentra fuera del acetábulo.
Inveterada. Se caracteriza por una luxación de la articulación coxo-femoral en el periodo que se ha iniciado la marcha, presentando claudicación y otras secuelas.
Estos grados descritos son procesos evolutivos y secuenciales de la patología luxante de la cadera, de manera que sin manejo y tratamiento tempranos, progresan a las formas mas graves con secuelas permanentes.
La DC o luxación teratológica. Ocurre en la vida intrauterina y está presente al nacimiento, generalmente asociada a diferentes anomalías congénitas, como ser: pie equino varo, escoliosis postural, defectos del tubo neural, plagiocefalia, tortícolis, etc.
TRATAMIENTO
El tratamiento lo realiza el especialista y debe individualizarse dependiendo de la edad del paciente y la gravedad de la lesión, se sugiere el siguiente manejo:
Los primeros 6 meses de vida. Se puede utilizar el arnés de Pavlik, la férula de Frejka u otros métodos. El tratamiento consiste en la colocación del arnés, con el propósito de mantener la cadera con una flexión entre 90 y 110 grados y una abducción entre 50 y 70 grados, por 3-4 meses. Si no se reduce se indica la reducción quirúrgica cerrada. Figura No 12.
Figura No 12.
Tratamiento con el arnés de Pavlik
Tratamiento con el arnés de Pavlik
De seis a 18 meses. Generalmente se aconseja la reducción quirúrgica cerrada
Posterior a los 18 meses. Se indica la resección quirúrgica a cielo abierto.
PREVENCION
Se recomienda mantener al neonato con las caderas en abducción, utilizando:
Desde el nacimiento dos pañales o un pañal grueso
Cargar al niño en la modalidad canguro. Figura No 13.
Evitar la envoltura rígida del niño
Exploración física rutinaria y constante durante el primer año de vida.
Figura No 13. Bebe mantenido modalidad canguro. Pañal ancho o grueso.
Bebe mantenido modalidad canguro. Pañal ancho o grueso.
PRONOSTICO
El diagnóstico temprano de la DC es importante y determinante en su tratamiento y pronóstico. Si el diagnóstico se realiza antes de los seis meses de edad, existe 95% de probabilidades de curación con tratamiento conservador.
COMPLICACIONES Y SECUELAS
Necrosis avascular de la epífisis de la cabeza femoral
Recidiva de la luxación
Subluxación residual
Displasia del acetábulo
Deambulación claudicante
Osteoartritis y artrosis.
FLUJOGRAMA
Normas internacionales aplicadas a países con las facilidades apropiadas, coinciden en recomendar lo siguiente.¹
FLUJOGRAMA
REFERENCIAS
Arce JD, García C. Displasia del desarrollo de caderas. Radiografía o ultrasonografía? A quienes y cuándo?. Rev Chil Pediatr 2000; 71:354-6.
Bache CE. Sonographic surveillance of children with mild stable hip dysplasia reduced the need for active treatment.Arch Dis Child Educ Pract E. 2010. Localizable en: http://ep.bmj.com/content/early/2010/11/25/adc.2010.193227.
Cabrera P, Mazzi E. Características de la displasia de la cadera en desarrollo en el Hospital del Niño “Dr. Ovidio Uría Aliaga”. Cuadernos 2004; 49: 167-71.
Calderón MV. Ecografía en la displasia de la cadera en desarrollo. En: Mazzi E, Sandoval O, eds. Perinatología. 2da ed. La Paz; Elite Impresiones; 2002.p.639-42.
Committee on Quality Improvement, Subcommittee on developmental dysplasia of the hip. American Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guidelines. Early detection of developmental dysplasia of the hip. Pediatrics 2000; 105:896-905.
Fuentes C. Displasia de la cadera en desarrollo. En: Mazzi E, Sandoval O, eds. Perinatología. 2da ed. La Paz; Elite Impresiones; 2002.p.631-8.
Fuentes C, Salazar V. Displasia de la cadera. En: Mazzi E, Zamora A, Salazar V, Bocangel D, Sandoval O, Aranda E, eds. 4ta ed. Principios de Diagnostico y Tratamiento en Pediatría. La Paz: Bolivian Print. 2013.
Mazzi E. Displasia de la cadera. En: Mazzi E, Sandoval O, Aranda E, Bartos A, Peñaranda RM, Kaune V, Velasco VH, Zamora A, eds, eds. Texto de la Cátedra de Pediatría. 4ta. ed. La Paz: Elite Impresiones; 2011.p.273-8.
Nemeth BA, NarotamV. Developmental Dysplasia of the Hip. Pediatr in Rev 2012; 33:553-61.
Rebollo D. Patología de la cadera. En: Rebollo D, ed. Manifestaciones ortopédicas frecuentes en el consultorio pediátrico. 3ra.ed. Buenos Aires: Editorial Atlante Argentina SRL.; 2013.p.39-54.
Strahlman S. Displasia del desarrollo de la cadera. En: McInerny TK, ed. Tratado de Pediatría. American Academy of Pediatrics. Bs. As.: Editorial Medica panamericana; 2011.p.2265-6.
Rosendahl K, Dezateux C, Fosse KR. Immediate treatment versus sonographic surveillance for mild hip dysplasia in newborns. Pediatrics 2010; 125:e9–16.
Wilkinson AG, Wilkinson S. Neonatal hip dysplasia: A new perspective.Neo Reviews 2010; 11: e349-e362.
White KK, Goldberg MJ. Developmental dysplasia aof the hip. In: Gleason C, Devascar SU, eds. 9th. Ed. Avery´s diseases of the newborn. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2012.p.1351-3.
